中国商业健康保险发展研究（上） - 金融行业 - ITPUB论坛－专业的IT技术社区

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所谓健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系的重要组成部分，商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥了日益重要的作用。可以说，现阶段中国商业健康保险面临难得的发展机遇，无论是从宏观层面还是从微观市场供求层面来看，大力发展商业健康保险的诸多条件已初步具备。
(一)宏观层面
1.医疗保障制度改革的全面深入，为商业健康保险提供了广阔的发展空间.(1)1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)，标志着医改开始进入实质性操作阶段。这种以“低水平，广覆盖”为主要特征的新型医疗保险制度，是与中国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应的，其保障目标定位于满足职工的“基本医疗需求”，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。从保障范围看，所谓“广覆盖”，并不是指覆盖全民，而是仅保障城镇在岗职工，广大的乡镇企业职工。部分城镇居民、9亿农村人口和大中小学生均未在保障范围之列。据估计，目前大约有76%以上的全国人口没有参加任何医疗保险。即便医改全部完成，新型医疗保险制度实际上仅仅保障了全国总人口的1／5左右，尚有10亿多人口被留在了社会医疗保险的大伞之外，这部分人群的医疗保障需求问题，只能通过商业健康保险等形式得以解决。从保障水平看，国务院《决定》中规定的社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为当地职工社会平均工资的4倍，这种支付水平只能为参保人员提供基本医疗保障，不能满足其对重病、大病的医疗保障需求，“因病致贫、因病返贫”的现象在一些经济欠发达地区较为突出。随着经济快速发展和国民收入稳定增长，以及中国逐步进入老龄化社会，人们对“高水平”医疗保障的需求会显著上升，并呈多样化趋势，现有医疗保险体制下的这种“高水平”医疗保险供需缺口的存在，为商业保险提供了无限商机。(2)2000年，国务院在《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》中进一步明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，可以预见，健康保险无疑将成为推动保险业务快速增长的一个重要支撑点。
2.税收政策的大力支持。国务院在《决定》中指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”同时还规定，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许有条件的企业建立职工补充医疗保险，保险费在职工工资总额4%以内部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分，作为劳动保险费直接列入成本(费用)。这是国家给企业的优惠政策，也是鼓励商业性补充医疗保险发展的政策支持。
3.保险监管部门积极推动健康保险业务的规范发展。一是2002年12月，中国保险监督管理委员会(以下简称保监会)专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》(以下简称《指导意见》)，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会也曾多次召开座谈会，专题研讨有关发展健康保险的宏观政策支持。二是鉴于分红型健康保险经营风险大、管理难度高的现状，保监会于2003年5月出台的《人身保险新型产品精算规定》，将分红保险的形式限定于终身寿险和两全保险，曾经一度占据人身险市场49.8%的分红健康险种自2003年10月1日之后全部停售。三是目前保监会正着手起草《健康保险管理暂行办法》，其中对健康保险的定义、业务范围、产品开发、专业化经营等行业标准进行了规范，将有力推动中国健康保险的快速发展。
4.中国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院大力推进医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革步伐，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，医疗体制改革前，1990-1998年间国家卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费用年均增长率分别为25%和23%；改革后的2001年分别降至9%和5%。特别是2003年以来，国务院多次强调“健康保险是中国社会保障体系的重要组成部分”，鼓励商业保险公司积极参与社会保障体系，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。同时，国家卫生部，财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极研究制定政策。支持商业保险公司与医疗服务提供者之间开展深层次的合作，以有效控制经营成本。
5.全面建设小康社会的宏伟目标将极大刺激健康保险的快速发展。中共十六大提出全面建设小康社会的目标，蕴含着全民共享、全面进步的深刻内涵，包括经济总量的增长、经济体制的完善、人民生活水平的提高和促进人的全面发展等多项指标和内容。其中，社会保障覆盖率首次被国家统计局纳入全面小康社会评价指标体系，列为三个子系统26项量化指标之一。而作为衡量国民小康生活质量的重要指标，商业健康保险理应为保障全民的身体健康和生命安全服务，这必将刺激健康保险业务的快速发展。
(二)微观市场供求层面
1.供给面分析。(1)市场供给主体不断增加。目前，中国健康保险市场供给主体仍以中资寿险公司为主，但是新兴市场主体也在不断增加。这是因为，一是修改后的《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)规定，自2003年1月1日起，产险公司可以经营短期健康保险业务二是随着中国加入世界贸易组织(WTO)后保险市场的保护期缩短，更多的具有国际背景的合资寿险公司将全面渗入中国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。(2)中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。一是经营模式探索。如中国人寿保险公司推出的“宁波模式”，中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，积累了一定的经验和教训。二是业务突破口探索。2001年以后，中资寿险公司利用医改的良好契机，在较短时间内纷纷抢占职工补充医疗保险市场，在此推动下，2001年各家寿险公司健康保险保费收入达到60.91亿元，同比增长117.65%，比同期人身险保费增长率高出42.6个百分点。02002年各家寿险公司健康保费收入达到121.55亿元，同比增长近1倍。2003年中国健康保险保费收入总计240.27亿元(按传统口径计算)，同比增长96.91%，保持了连续快速增长的势头。(3)各市场主体积极开发健康保险险种，丰富产品供给内容。截至2003年，有资格经营健康保险的保险公司已超过60家，共开发出了300多个健康保险险种，基本涵盖了医疗保险、疾病保险和收入保障保险等多个领域。尤其是2003年“非典”疫情爆发以后，各寿险公司纷纷推出针对“非典”的短期健康保险产品和服务项目，既保障了社会公众的身体健康和生命安全，又不断丰富了产品供给。(4)一些市场主体在健康保险风险控制上进行了有益的探索，积累了一定的成功经验。一是在险种开发上注重风险控制。目前，寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康保险险种尤其是“为了推广主险而设计的附加健康险种”完全不同，由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗保险业务，可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果，因而经营风险相对容易控制。二是与医疗服务提供者开展合作。如通过定点医院的形式，引入竞争机制，既为被保险人提供较高水平的医疗服务，同时也可借助医疗机构的专有技术有效控制医疗费用的不合理支出，降低赔付率。三是逐步积累精算数据。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已初步积累了大量有效的基础性数据，为科学统计、推测出一个指导性的市场费率提供了基本依据。四是一些寿险公司逐渐加强对产品开发、风险控制、市场推动等各个经营环节的全面管理，积极储备医疗保险专业人才，并注重对销售人员的资格考核。(5)根据《保险法》和保监会《指导意见》的有关规定，国内寿险公司开始探索健康保险的专业化经营之路。
2.需求面分析。2002年国务院经济发展研究中心在全国50个主要城市开展的保险调查显示，消费者对健康保险的需求明显偏高，超过76%的受访者表示将在未来3年内购买健康保险。现阶段，中国居民对商业健康保险的需求非常旺盛，主要表现在：(1)改革开放二十多年来，随着国民经济的快速发展，中国居民的生活水平得到显著改善。从1978年至2002年，国内生产总值增长了27.3倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，结果同期农村居民人均纯收入增长了17.5倍，城镇居民人均可支配收入增长了21.4倍。根据马斯洛的人类需要层次理论，人在满足温饱需求之后，会寻求更高层次需求的满足，包括安全需求即身心的健康安宁需求。中国快速增长的居民收入水平，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。(2)从制度创新的角度看，医疗保险制度改革激发了人们的保险意识，“看病靠国家、报销找单位”的传统观念一去不复返，人们对基本医疗服务以外的高质量、多层次的健康保障需求会越来越多。尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求潜力巨大，在广大城镇和富裕地区农村，如珠江三角洲的农村经济发达地区，农民的收入水平较高，投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理。(3)医疗费用的持续高涨强化了人们的医疗保障意识。在医疗技术不断进步、人口老龄化和居民自我保健意识逐渐增强等因素的共同作用下，中国医疗费用支出呈逐年递增势头。1990-2000年中国医药费用支出增加了8—10倍，并有上升趋势。如果事先不作好健康保障规划，昂贵的医疗费用将有可能严重影响个人和家庭的生活。(4)“非典”疫情的爆发，激发了社会公众的健康风险保障需求。长期以来，社会公众对健康保险的认识比较淡薄，对其保障功能不甚了解，经历了“非典”风波之后，城乡居民的保障意识普遍增强，健康保险需求出现增长，极大地推动了健康保险业务的迅速发展。截至2003年底，中国健康险保费收入总计240.27亿元，占人身险总保费的7.98%，较去年同期增长96.91%，增速远远超过人寿保险和意外伤害保险业务。
二、中国商业健康保险发展现状及其原因分析
随着医改的不断推进，作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。近年来，各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索，积累了一定经验。在此推动下，中国商业健康保险发展迅速。2003年中国商业健康保险保费收入比2002年增长了96.91%，其中个人健康保险主导了整个健康保险市场。据专家预测，2008年中国健康保险市场潜力超过2000亿元，将主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。许多业内人士也据此认为，未来几年，中国商业健康保险市场将迎来一个高速发展时期。然而，中国健康保险市场长期发展滞缓，目前也仅处于起步阶段，没有成熟的经营模式可供借鉴，健康保险市场很不规范，而且现实中还存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”。表现为：一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面·市场供给乏力，“供需缺口”的局面便产生了。那么，供求之间的强烈反差何以形成?对此，笔者在下文中将作深入探讨。
(一)中国商业健康保险市场发展水平严重滞后
自1982年国内恢复开办人身保险业务以来，中国商业健康保险市场的发展历程已有二十余年的时间，但由于保险公司自身原因和缺乏外部环境的有效配合，一直得不到有效发展，长期处于“供给缺位”状态。这可从两个方面来看。(1)从保险密度来看，中国商业健康保险普及率偏低。据统计，2002年中国商业健康险保费收入为121.55亿元，人均健康险保费支出约为9.38元，远远低于同期237.6元的全国保险密度平均水平。2002年全国商业健康保险的覆盖面为1.12亿人，约占全国总人口的8.6%。相对于广大农村地区而言，城镇的情况虽较好一些，但总体上普及率仍偏低。(2)从保险深度来看，中国商业健康保险占国内生产总值(GDP)的比重偏小。2002年中国国内生产总值为104790.6亿元，健康险保费收入为121.55亿元，两者相比，健康险保费收入占GDP的比重仅为0.116%，而同期其他国家或地区的该项指标则比中国高出许多(见表1)。
(二)中国商业健康保险发展面临两大矛盾
1.供求矛盾。即社会公众日益增长的健康保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的矛盾。现阶段，巨大的健康保险市场需求空间，对于保险公司来说，理应是一个难得的发展机遇。但总体上看，各公司健康保险业务规模并不大，险种单一、数量少。价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照，已远远不能满足多层次的市场需求。
2.市场潜力与市场风险的矛盾。即所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。为什么百姓认同、市场前景十分看好的险种难以像投资连结保险、分红保险开始推出那样迅速达到火爆的销售局面呢?据业内人士分析，开发合适的健康保险产品相对较为容易，而投保人、医疗机构和保险人三者之间的利益冲突难以协调，管理难度较大，极易导致医疗费用的失控和保险公司经营风险过大。从市场运行状况看，无论在国内还是在具有百余年健康保险经营历史的发达国家，健康保险业务的经营效果均不太理想，主要表现为高赔付率、高成本、无利润或微利润。据统计，目前，中国所开办的百余个健康保险险种中，有近1／3的险种是亏损的，个别险种赔付率甚至高达500%以上，加之代理费用和管理费用等经营成本支出，市场面基本上处于亏损状态。大面积的亏损，一方面表明市场潜力有多大，市场风险也就有多大，利弊相权，还是稳妥为佳；另一方面，保险公司出于自身利益考虑，在设计险种时往往把风险控制放在首位，从而导致费率居高不下、投保条件极为苛刻，这在很大程度上又抑制了市场需求，最终促成了“供需缺口”市场局面的形成。
(三)原因分析
1.传统医疗制度的深刻影响。中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代初逐步建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，职工享受超经济水平的全面保障，严重扼杀了商业健康保险的生存空间。不仅如此，医疗“大锅饭”思想的盛行，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。由于健康保险市场与医疗保健市场的高度关联性，因而来自医疗保健市场的风险又会全部转嫁给健康保险市场，这对健康保险业务的经营是颇为不利的。
2.认识上的偏差。在实践中，这种偏差同时来自供需双方。从需求方来讲，往往认为单位已经参加了社会医疗保险，就没有必要再参加商业保险，这其实是对社会保险与商业保险功能认识上的偏差。从供给方来讲，寿险公司往往认为开办健康保险业务手续繁琐，易发生理赔纠纷，同时又获利不丰，因此积极性不太高；加之经营风险过高，专业人才缺乏和管理难度加大，一些寿险公司不愿投入过多的人力、财力去开发险种和拓展市场，这其实是对健康保险发展前景认识上的一种“短视”。另外，自2001年以来，随着投资型寿险产品的推陈出新，一些寿险公司纷纷推出了分红型健康保险险种，并且在推广宣传上，过分强调分红型健康保险险种的价值增值功能，而恰恰将健康保险的最主要功能——保障功能，加以忽略和弱化，保险人不仅未给予消费者正确的引导，反而过多地进行了误导宣传。虽然短期内健康保险保费收入会有跳跃式的增长，但长期内恰恰漠视了广大刚刚摆脱温饱的消费者对于健康保障的巨大需求，容易诱使保险消费者形成“轻保障，重收益”的非理性消费理念，表现在：消费者在购买健康保险产品时，不是根据自身健康状况和经济承受能力，而是热衷于与其他投资型险种进行片面的比较，这种对于中国健康保险长远发展的负面影响不可小视。
5.保险公司面临“四大障碍”。这是影响健康保险市场供给水平的内在决定因素。(1)开发健康保险险种缺乏大量基础数据。健康保险的费率确定因素与其他寿险产品明显不同，它依据的不是死亡率而是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险人将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。(2)医疗费用失控。近年来医疗费用支出大幅飙升，据有关部门统计，目前居民自费看病的费用已占其健康支出的80%，仅以1982-1996年为例，中国医疗费用的年均增长速度超过了24%，大大高于GDP的增长水平。许多保险公司不敢冒高赔付率风险去开发健康保险险种。(3)道德风险和欺诈风险的挑战。如，医生是否按患者的实际需要提供诊疗，患者是否合理进行医疗消费，是否带病投保，是否存在诈赔保险金的道德风险等等。对此，保险公司因存在专业技术的障碍而无法一一核定其合理性，或者努力扩大调查范围和增加核查人员以核定其合理性，但又会因此造成经营成本的不断攀升。(4)风险管理水平滞后。保险公司受专业医疗技术人才的匮乏、精算技术的落后、核保核赔力量薄弱、专业化信息管理水平低下等因素的制约，风险管理手段相当落后，导致经营风险难以控制。
4.中国医疗保健市场的极不规范性。根据国际经验，健康保险能否控制住风险，很大程度上依赖于医疗保健市场是否健全。而医疗保健市场历来被视为“风险聚焦的场所”。正是由于这个高风险源的存在，才使得健康保险业务发展的外部环境变得不经济。就中国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。具体讲，在现有的医疗卫生体制下，保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约束机制，表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，如医院往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗：致使医疗费用支出大大超过实际需要。而这些费用最终又全部转嫁给保险人承担。尤其是长期以来，中国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象；而在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。据悉，目前药品收入已经占到医院总收入的50%-80%，卖药已经成为医院获利的重要途径。总之，只要医药合业制度未被打破，医疗费用的合理控制就难以保证。
5.医改中的不确定性风险。制约中国商业健康保险长足发展的因素，不仅来自医疗保健市场，而且亦来自医改中的风险。一是传统的公费。劳保医疗制度正在消亡，新的医疗保障体系尚未真正建立起来，处于转型期的医改面临重大的制度风险。二是不同地区医改方案的差异性、不同步性，以及各地区经济发展水平的非均衡性，使得全国性的寿险公司制定统一的费率，提供统一的健康保险产品几乎成为不可能，而必须由各地分公司因地制宜地开展业务，这在客观上又加大了总公司的管理难度和管理風险。
6.相关政策法规环境不配套。应该说，商业健康保险在完善社会医疗保障体系中将会发挥越来越重要的作用，但是由于目前发展商业健康保险的相关政策法规环境不配套，从而极大制约了其发展步伐。(1)国家对补充医疗保险的发展定位不明确。补充医疗保险作为基本医疗保险的一种补充形式，是单位及其职工在统一参加基本医疗保险之后，由单位或个人根据自身特点和财力，在坚持自愿基础上适当增加医疗保障项目、提高医疗保障水平的一种保险形式。补充医疗保险是社会医疗保障体系的重要组成部分，是未来商业健康保险的发展方向。但是，目前国家尚未在政策法规上对于补充医疗保险的业务性质。经营主体、商业保险公司是否可以开办以及如何开办等一系列问题予以明确，导致社会保险机构与商业保险公司从各自行业利益出发，互相争办补充医疗保险业务，互抢医疗保险资源，造成了目前医疗保险市场上的混乱局面，在很大程度上阻碍了商业健康保险的快速发展。(2)现阶段，政府没有制定有利于指导中国社会医疗保障体系发展的长远规划及其相关实施细则，因而商业健康保险的发展也就缺乏制度保证。(3)有关财政税收政策严重滞后。一是虽然财政部为鼓励发展补充医疗保险而给予了”4%”的财务优惠政策，但是，一方面该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，另一方面，缺乏专门的会计科目对补充医疗保险业务进行专项财务核算。二是有关税收优惠政策不配套。如，对于参加商业健康保险的单位和个人以及经营健康保险业务的保险公司缺乏相应的税收优惠政策。(4)健康保险多以补偿性为主，因此特别强调保险资金的流动性和收益性。但是，目前中国健康保险资金不仅缺乏有效的资金运用政策，而且投资渠道过于狭窄，致使其流动性和收益性无法得到有效保证。